申请日期：
单位工会(签章)
参加计划名称
1、
保障期限
2、
会
员
姓名
性别
联系电话
身份证号码
银行卡号
所属银行
申请理由及医疗费用情况说明(附件共件)：
代办处(签章)
给付金额
审 批
审 核
经 办
